Κυριακή, 19 Αυγούστου 2012

Τα αυτοάνοσα νοσήματα στο μικροσκόπιο

Το ανοσολογικό σύστημα έχει ζωτική σημασία για την επιβίωσή μας, αφού η μείωση της δύναμής του μας καθιστά ευάλωτους στις λοιμώξεις. Περιλαμβάνει ένα εξαιρετικά πολύπλοκο δίκτυο διαφόρων κυττάρων και διαλυτών ουσιών, που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Η βασικότερη λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος είναι να διακρίνει το «δικό μας» από το «ξένο». Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ο «στρατός» των λευκών αιμοσφαιρίων που διαθέτει ο ανθρώπινος οργανισμός αντιδρά σε κάθε είδους εισβολέα ή ξένο σώμα, όπως είναι οι ιοί, τα βακτήρια, τα παράσιτα, οι τοξίνες, αλλά ακόμα και τα όργανα ή οι ιστοί που μεταμοσχεύονται. Ωστόσο, το ίδιο το ανοσολογικό σύστημα μπορεί να προκαλέσει νοσήματα όταν δυσλειτουργήσει και πάψει να αναγνωρίζει ως «δικά του» ιστούς και κύτταρα του ίδιου του οργανισμού. Τότε αρχίζει να επιτίθεται, προκαλώντας σοβαρές βλάβες σε διάφορα όργανα. Οι ασθένειες που προκαλούνται από τέτοιου είδους επιθέσεις αποκαλούνται αυτοάνοσα νοσήματα. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί περισσότερα από 80 αυτοάνοσα νοσήματα, από τα οποία άλλα αφορούν ένα όργανο (όπως ο διαβήτης τύπου 1) και άλλα πολλά όργανα (όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος). Μολονότι τα αυτοάνοσα νοσήματα, μεμονωμένα, θεωρούνται σπάνιες ασθένειες, όλα μαζί προσβάλλουν μεγάλο ποσοστό του γενικού πληθυσμού. Υπολογίζεται πως 3%-5% σε όλες τις ηλικιακές ομάδες (δηλαδή 300.000 έως 500.000 άτομα μόνο στην Ελλάδα) πάσχουν από ένα ή περισσότερα αυτοάνοσα νοσήματα. Από τους ασθενείς αυτούς, δυσανάλογα μεγάλο ποσοστό είναι γυναίκες και μάλιστα αναπαραγωγικής ηλικίας. Πιστεύεται ότι για άγνωστους λόγους, η συχνότητα των αυτοάνοσων νοσημάτων αυξάνεται διαρκώς. Εάν «πατέρας» της Ανοσολογίας θεωρείται ο Άγγλος γιατρός Edward Jenner (1749-1823), που πρώτος εφήρμοσε το εμβόλιο του δαμαλισμού κατά της ευλογιάς, «πατέρας» της Αυτοανοσίαςπρέπει να θεωρηθεί ο Γερμανός γιατρός Paul Ehrlich (1854-1915), που πρώτος το 1901 μίλησε για τον λεγόμενο «αυτοτοξικό τρόμο» (Horror autotoxicus). Την καταστροφή, δηλαδή, του οργανισμού όταν αυτός στρέφεται κατά του εαυτού του. Αιτίες Όλοι οι εχθροί που προαναφέρθηκαν (πραγματικοί ή «φανταστικοί») λειτουργούν ως επιβλαβείς ουσίες που λέγονται αντιγόνα. Το ανοσοποιητικό σύστημα εντοπίζει αυτά τα αντιγόνα και προσπαθεί να τα καταστρέψει, είτε παράγοντας δικές του ουσίες, τα αντισώματα, είτε δημιουργώντας στρατιές ειδικών κυττάρων εναντίον του συγκεκριμένου αντιγόνου. Κατά τη γέννησή του, ο οργανισμός διαθέτει τρισεκατομμύρια διαφορετικών κυττάρων, τα οποία είναι ικανά να αναγνωρίζουν τόσο τα ποικίλα ξένα όσο και τα δικά του αντιγόνα (αυτοαντιδρώντα κύτταρα). Στα πρώτα στάδια της ζωής, φυσιολογικά, ο οργανισμός πρέπει εξαλείψει με πολύπλοκους μηχανισμούς όλα τα κύτταρα που είναι ικανά να αναγνωρίζουν τα δικά του και να επιτρέψει την επιβίωση μόνο των κυττάρων που αναγνωρίζουν τα ξένα αντιγόνα. Ορισμένα όμως από τα αυτοαντιδρώντα κύτταρα δεν καταστρέφονται, αλλά «εκπαιδεύονται» μαθαίνοντας να μην αντιδρούν. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται αυτοανοχή. Υπό ορισμένες συνθήκες, η αυτοανοχή παύει να λειτουργεί οπότε δημιουργούνται οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη των αυτοάνοσων νοσημάτων. Ανοχή μπορεί να αναπτυχθεί και σε ξένα αντιγόνα. Χαρακτηριστική περίπτωση είναι η εγκυμοσύνη, η οποία πρέπει να θεωρηθεί, από ανοσολογικής πλευράς, η πιο επιτυχημένη περίπτωση «μεταμόσχευσης»! Παρότι έχουν γίνει τεράστια βήματα στην έρευνα, δεν είναι γνωστοί μέχρι σήμερα όλοι οι ακριβείς παράγοντες και οι μηχανισμοί που μπορεί να οδηγήσουν στην αυτοανοσία. Ένας από αυτούς είναι η κληρονομικότητα. Παρότι μπορεί ένα άτομο να κληρονομήσει την προδιάθεση για ένα αυτοάνοσο νόσημα, τα νοσήματα αυτά δεν είναι κληρονομικά, διότι εκτός από την κληρονομική προδιάθεση πρέπει να μεσολαβήσουν πολλοί άλλοι παράγοντες, εξωγενείς και ενδογενείς, για να δημιουργηθεί ένα αυτοάνοσο νόσημα. Επομένως, δεν πρέπει σε καμία περίπτωση οι γονείς να αισθάνονται ένοχοι και υπεύθυνοι. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το ορμονικό περιβάλλον αφού, όπως προαναφέρθηκε, τα αυτοάνοσα νοσήματα συχνά «προτιμούν» τις γυναίκες. Η εγκυμοσύνη, άλλοτε προκαλεί έξαρση του νοσήματος (όπως στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο) και άλλοτε καταστολή (όπως στη ρευματοειδή αρθρίτιδα). Μικροβιακοί παράγοντες, ιοί και φάρμακα έχουν ενοχοποιηθεί επίσης για την ανάπτυξη αυτοανοσίας. Πρέπει να τονιστεί ότι κάθε αυτοάνοση αντίδραση στον οργανισμό δεν οδηγεί απαραίτητα στην ανάπτυξη αυτοάνοσου νοσήματος. Έτσι, για παράδειγμα, αυτο-αντισώματα είναι δυνατόν να δημιουργηθούν κατά τη διάρκεια μιας λοίμωξης ή και με την πάροδο της ηλικίας, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι θα δημιουργηθεί αναγκαστικά βλάβη σε κάποιο όργανο. Οι αντιδράσεις αυτές είναι αυτοπεριοριζόμενες. Για τον λόγο αυτό, είναι παντελώς άσκοπο να επαναλαμβάνουμε ειδικές ανοσολογικές εξετάσεις για να ανακαλύψουμε, τυχόν, ένα αυτοάνοσο νόσημα. Οι εξετάσεις αυτές έχουν νόημα μόνο όταν υπάρχουν συμπτώματα και εκτελούνται αποκλειστικά με την υπόδειξη γιατρού. Η σημερινή επικρατούσα επιστημονική άποψη είναι ότι η αυτοανοσία όχι μόνο δεν είναι πάντοτε βλαπτική για τον οργανισμό, αλλά είναι _ ίσα ίσα _ απαραίτητη για τη διατήρηση του ανοσολογικού συστήματος σε εγρήγορση. Στενή ιατρική παρακολούθηση Τα συμπτώματα των αυτοάνοσων νοσημάτων, δυστυχώς, δεν είναι ειδικά και θα μπορούσαν να εμφανιστούν και σε δεκάδες άλλα, μη αυτοάνοσα νοσήματα. Διαφέρουν σημαντικά από νόσημα σε νόσημα και μπορεί συχνά να εμφανίζονται με εξάρσεις και υφέσεις. Ως προς την έντασή τους, άλλοτε εκδηλώνονται με θορυβώδη φαινόμενα και άλλοτε με εντελώς ύπουλες και αμβληχρές εκδηλώσεις. Συχνότερα συμπτώματα θεωρούνται η καταβολή, η γενικευμένη κακουχία, ο πυρετός (άλλοτε υψηλός και άλλοτε με τη μορφή «δεκάτων»), ενώ από εκεί και πέρα κυριαρχούν τα συμπτώματα από τα συγκεκριμένα όργανα που προσβάλλονται. Εδώ πρέπει να τονιστεί πως μολονότι τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι χρόνια (δεν έχει βρεθεί ίαση για κάποιο από αυτά), υπάρχουν πολλές θεραπείες που τα διατηρούν υπό έλεγχο και έτσι οι ασθενείς έχουν φυσιολογική ζωή. Βέβαια, σε ορισμένες περιπτώσεις η εξέλιξή τους είναι απρόβλεπτη. Εξαιτίας ακριβώς αυτής της ιδιομορφίας τους, ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό στενή ιατρική παρακολούθηση και να μην αμελεί να κάνει τις εξετάσεις και τη θεραπεία, όπως ακριβώς την έχει συστήσει ο γιατρός. Οι θεραπείες Οι θεραπείες των αυτοάνοσων νοσημάτων είναι ποικίλες και εξαρτώνται, κάθε φορά, από τη φύση του νοσήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν απαιτείται ειδική θεραπεία, διότι όταν εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα το όργανο έχει καταστραφεί και είναι πλέον αργά. Αυτό ισχύει για παράδειγμα για τον σακχαρώδη διαβήτη, την αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή την κακοήθη αναιμία. Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται απλώς «θεραπεία υποκατάστασης», χορηγείται δηλαδή η ουσία που λείπει από τον οργανισμό, η ινσουλίνη, η θυρεοειδική ορμόνη ή η βιταμίνη Β12, αντιστοίχως. Σε αρκετές περιπτώσεις είναι απαραίτητη η χορήγηση ανοσοκατασταλτικής ή ανοσοτροποποιητικής αγωγής, που θα καταστείλει ή θα επαναφέρει στα φυσιολογικά επίπεδα τη διαταραγμένη λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος. Οι θεραπείες αυτές είναι, μερικές φορές, τοξικές και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, ώστε να μη διαταραχθούν άλλες σημαντικές λειτουργίες όπως για παράδειγμα η ικανότητα καταπολέμησης των λοιμώξεων. Τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται πολύ συχνά για να καταπολεμηθεί η υπάρχουσα φλεγμονή. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμα και πολλές φορές απαραίτητα φάρμακα. Σε αρκετές περιπτώσεις, στόχος της θεραπείας είναι να χορηγούνται αρχικά σε επαρκείς δόσεις, μαζί με άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και στη συνέχεια η δοσολογία τους να ελαττώνεται σε μία χαμηλή δόση συντήρησης ή και να διακόπτονται εντελώς. Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί εξαιρετικά εξειδικευμένες και απολύτως «στοχευμένες» θεραπείες για διάφορα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως για παράδειγμα η θεραπεία με διάφορους «βιολογικούς» παράγοντες στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλα ρευματικά νοσήματα. Η έρευνα στον τομέα αυτό είναι εντατική και τα αποτελέσματα ήδη ορατά. Τελικά, αυτό που αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο και καθορίζει την επιτυχημένη θεραπεία των νοσημάτων αυτών, είναι η συνεχής και αρμονική συνεργασία του ασθενούς με τον θεράποντα ιατρό του. Συχνοί «στόχοι» και συνέπειες Σχεδόν όλα τα όργανα του οργανισμού είναι δυνατόν να προσβληθούν από αυτοάνοσο νόσημα. Τα περισσότερα ρευματικά νοσήματα (η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η σκληροδερμία, το σύνδρομο Sjogren, οι αγγειίτιδες, οι μυοσίτιδες, οι σπονδυλαρθρίτιδες κ.λπ.) είναι αυτοάνοσα. Γι' αυτό και τα ρευματικά νοσήματα βρίσκονται στην πρωτοπορία της έρευνας στον τομέα αυτό. Άλλα παραδείγματα νοσημάτων αυτοάνοσης αρχής είναι: στο νευρικό σύστημα η κατά πλάκας σκλήρυνση και η μυασθένεια, στα μάτια οι ραγοειδίτιδες, στον θυρεοειδή η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Ηashimoto και η νόσος του Graves, στο δέρμα η ψωρίαση, η λεύκη και η πέμφιγα, στο ήπαρ διάφορες αυτοάνοσες ηπατίτιδες, στο πάγκρεας ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, στο έντερο η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, στο αίμα διάφορες αιμολυτικές αναιμίες και, τέλος, στο νεφρό οι ποικίλες σπειραματονεφρίτιδες. Ένας ασθενής μπορεί να έχει ταυτοχρόνως περισσότερα από ένα αυτοάνοσα νοσήματα. Έτσι, δεν αποκλείεται σε έναν ασθενή να συνυπάρχουν η ρευματοειδής αρθρίτιδα και το σύνδρομο Sjogren, ο ερυθηματώδης λύκος και η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα κ.λπ. Από τα προαναφερόμενα γίνεται αντιληπτό ότι τα αυτοάνοσα νοσήματα δεν αφορούν μόνο ορισμένες αλλά, πρακτικά, όλες τις ειδικότητες της Ιατρικής. Ο Αλέξανδρος Γαρύφαλλος είναι καθηγητής Παθολογίας - Κλινικής Ανοσολογίας στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης http://ygeia.tanea.gr/default.asp?pid=8&ct=293&articleID=6872&la=1